Leserforum – Implantatpatient mit defekter Stegversorgung: Wie kann der HKP aufgestellt werden?
06.07.2010 |Leserforum
Implantatpatient mit defekter Stegversorgung: Wie kann der HKP aufgestellt werden?
Frage: Ein gesetzlich versicherter Patient kommt mit dem Ausgangsbefund „Implantate regio 17, 16, 15, 13, 21, 23, 26, 27“ in die Praxis. Vorhanden ist eine defekte Stegversorgung (Stegkappe und Stege) inklusive der OK-Prothese mit Metallbasisverstärkung, so dass die gesamte Arbeit inklusive der Implantataufbauten erneuert werden muss. Der Unterkiefer ist mit einer Prothese versorgt. Wie kann der HKP aufgestellt werden, auch unter der Maßgabe einer höchstmöglichen Bezuschussung durch die Krankenkasse? Gibt es Unterschiede im Hinblick auf eine Erstversorgung?
Befund
|
B |
f |
sw |
sw |
sw |
ew |
sw |
ew |
ew |
sw |
ew |
sw |
ew |
ew |
sw |
sw |
f |
|
|
18 |
17 |
16 |
15 |
14 |
13 |
12 |
11 |
21 |
22 |
23 |
24 |
25 |
26 |
27 |
28 |
|
|
48 |
47 |
46 |
45 |
44 |
43 |
42 |
41 |
31 |
32 |
33 |
34 |
35 |
36 |
37 |
38 |
|
B |
f |
f |
e |
e |
e |
e |
e |
e |
e |
e |
e |
e |
e |
e |
f |
f |
Antwort: Ein GKV-Patient erhält seit Einführung des Festzuschuss-Systems im Bereich der Prothetik einen Zuschuss seiner Krankenkasse bei Zahnersatz, gleich ob er sich für einen konventionellen oder implantatgetragenen Zahnersatz entscheidet. In den Befundklassen wird bei Implantaten unterschieden, ob diese zum ersten Mal prothetisch versorgt werden (Befundklasse 2 bis 4) oder ob eine Erneuerung, Reparatur oder Unterfütterung einer alten Suprakonstruktion bzw. die Umarbeitung eines regulären totalen Zahnersatzes zur Suprakonstruktion vorliegt (Befundklasse 7).
Bei der Planung von Suprakonstruktionen liegen Besonderheiten vor, die wichtig für die Zuordnung der Festzuschüsse sind. Suprakonstruktionen stellen – mit Ausnahme der so genannten „Ausnahmefälle“ nach Zahnersatz-Richtlinien Nr. 36 – andersartige Versorgungen dar.
|
Zahnersatz-Richtlinie 36b: Atrophierter zahnloser Kiefer. Der Anspruch im Rahmen der Regelversorgung bei atrophiertem zahnlosen Kiefer ist auf die Versorgung mit Totalprothesen als vertragszahnärztliche Leistung begrenzt. |
Der Anspruch im Rahmen der Regelversorgung ist bei atrophiertem zahnlosen Kiefer auf eine Prothese aus Kunststoff, gegebenenfalls unter Anwendung eines Stützstiftregistrats, als vertragszahnärztliche Leistung begrenzt. Die Abrechnung erfolgt im Oberkiefer nach den Bema-Nrn. 97ai, 97bi und ggf. 98di.
Die Aufnahme der Ausnahmefälle im Bema erfolgte bereits zum 1. Juli 2001. Einige Ziffern erhielten in den vereinbarten Änderungsbestimmungen zum Bema den Zusatz, ein „i“ bei vorliegendem Ausnahmefall zu tragen. Das „i“ hinter der regulären Bema-Ziffer wurde für statistische Auswertungen eingeführt und zeigt sowohl der Krankenkasse als auch der KZV, dass es sich um einen Ausnahmefall nach ZE-Richtlinie Nr. 36b handelt.
Bei der Erstversorgung, der Erneuerung und der Wiederherstellung von Suprakonstruktionen sind für alle Leistungen im Zusammenhang mit den Implantaten – wie die Implantate selbst, die Implantataufbauten und die implantatbedingten Verbindungselemente – keine Festzuschüsse ansetzbar (Privatleistung, siehe Festzuschuss-Richtlinie Nr. 7).
Erneuerung einer implantatgetragenen Stegprothese
Der Ausnahmefall „Atrophierter zahnloser Kiefer“ besteht, es wird eine Metallbasis aufgrund der Stegkonstruktion im Dentallabor gefertigt. In der Therapiezeile können noch weitaus mehr Verbindungselemente eingetragen werden. In diesem Beispiel wurden nur die Stegreiter in der Prothese mit einem „o“ angegeben.
Befund
|
TP |
|
SE |
SE |
SE |
EO |
SE |
EO |
EO |
SE |
EO |
SE |
EO |
EO |
SE |
SE |
|
|
R |
|
E |
E |
E |
E |
E |
E |
E |
E |
E |
E |
E |
E |
E |
E |
|
|
B |
f |
sw |
sw |
sw |
ew |
sw |
ew |
ew |
sw |
ew |
sw |
ew |
ew |
sw |
sw |
f |
|
|
18 |
17 |
16 |
15 |
14 |
13 |
12 |
11 |
21 |
22 |
23 |
24 |
25 |
26 |
27 |
28 |
|
|
48 |
47 |
46 |
45 |
44 |
43 |
42 |
41 |
31 |
32 |
33 |
34 |
35 |
36 |
37 |
38 |
|
B |
f |
f |
e |
e |
e |
e |
e |
e |
e |
e |
e |
e |
e |
e |
f |
f |
|
Festzuschüsse |
Bema |
|||
|
7.5 |
OK |
1 |
98bi |
1x |
|
7.6* |
|
4 |
|
|
|
* Mit dem Begriff „Konnektor“ sind grundsätzlich Verbindungselemente zwischen Suprakonstruktion und Implantat gemeint. Eine Differenzierung nach Art der Verbindungselemente wird nicht vorgenommen. |
||||
Die Ausnahmeregelung nach Nr. 36b der ZE-Richtlinien liegt vor (Atrophierter zahnloser Kiefer). Befund 7.5 „Erneuerungsbedürftige implantatgetragene Prothesenkonstruktion, je Prothesenkonstruktion“ erfasst alle Implantate und natürlichen Zähne, die zur Verankerung der erneuerungsbedürftigen Prothesenkonstruktion dienen.
Die Erneuerung der Implantataufbauten und implantatbedingten Verbindungselemente wird immer nach GOZ berechnet, da hierfür keine Festzuschüsse und Bema-Ziffern bestehen. Für die Stegkonstruktion auf den Implantaten ist Abrechnungsgrundlage die GOZ. Mögliche Ziffern sind: 503 (je Stegkappe), 507 (je Steg) und 508 (einmal je verschraubte Stegkappe und einmal je Stegreiter in der Prothese).
Der Befund 7.6 (Konnektor) ist als Zuschlag zum Befund 7.5 – höchstens viermal je Kiefer – ansetzbar. Das ist aber nur dann der Fall, wenn die Ausnahmeregelung nach Nr. 36b der ZE-Richtlinien erfüllt ist. Der Funktionslöffel wird in der Regel nach Bema-Nr. 98bi berechnet, die Prothese dagegen aufgrund der Metallbasis nach GOZ-Nr. 522. Es liegt keine Erkrankung des Kiefers vor, die den Ansatz der Bema-Nr. 98e rechtfertigt (siehe Bema-Bestimmungen).
Wird eine derartige Suprakonstruktion bei einem zahnlosen, aber nicht atrophierten Oberkiefer erneuert, so kann nur der Festzuschuss 7.5 angesetzt werden. Der Zuschlag 7.6 wird nicht ausgelöst, da keine Atrophie vorliegt. Die Ausnahmeregelung nach Ziffer 36b greift somit nicht. Es handelt sich dann um eine andersartige Versorgung. Die Berechnung der gesamten Suprakonstruktion erfolgt nach GOZ.
Erstversorgung mit einer stegverankerten Prothese
Handelt es sich dagegen um eine Erstversorgung von Implantaten mit einer stegverankerten modellgussverstärkten Prothese, werden folgende Eintragungen auf dem Bema-HKP vorgenommen:
Befund
|
TP |
|
SE |
SE |
SE |
EO |
SE |
EO |
EO |
SE |
EO |
SE |
EO |
EO |
SE |
SE |
|
|
R |
|
E |
E |
E |
E |
E |
E |
E |
E |
E |
E |
E |
E |
E |
E |
|
|
B |
f |
fi |
fi |
fi |
ew |
fi |
ew |
ew |
fi |
ew |
fi |
ew |
ew |
fi |
fi |
f |
|
|
18 |
17 |
16 |
15 |
14 |
13 |
12 |
11 |
21 |
22 |
23 |
24 |
25 |
26 |
27 |
28 |
|
|
48 |
47 |
46 |
45 |
44 |
43 |
42 |
41 |
31 |
32 |
33 |
34 |
35 |
36 |
37 |
38 |
|
B |
f |
f |
e |
e |
e |
e |
e |
e |
e |
e |
e |
e |
e |
e |
f |
f |
|
Festzuschüsse |
Bema |
|||
|
4.2 |
OK |
1 |
98bi |
1 x |
Auch bei einer Erstversorgung mit einer stegverankerten metallbasisverstärkten Prothese und Ausnahmefall wird der Funktionslöffel in der Regel nach Bema-Nr. 98bi berechnet (siehe dazu „Praxis Implantologie“ Nr. 1/Juni 2010, Seite 12). Die Berechnung der anderen Leistungen erfolgt adäquat zu den vorgenannten Beispielen.
Liegt der Ausnahmefall „Atrophierter zahnloser Kiefer“ bei einer Erstversorgung nicht vor, so handelt es sich auch hier um eine andersartige Versorgung. Die Berechnung der prothetischen Leistungen erfolgt insgesamt nach GOZ. Der Festzuschuss wird auch hier nach der 4.2 gewährt.
Die Höhe der Festzuschüsse für eine Erstversorgung bzw. für die Erneuerung einer steggetragenen Suprakonstruktion beträgt seit dem 1. Januar 2010:
|
Festzuschuss |
Ohne Bonus |
20 Prozent Bonus |
30 Prozent Bonus |
|
4.2 |
267,29 Euro |
320,75 Euro |
347,48 Euro |
|
7.5 |
275,53 Euro |
330,64 Euro |
358,19 Euro |
|
7.6* |
9,05 Euro |
10,86 Euro |
11,77 Euro |
|
* je Konnektor, maximal viermal je Kiefer |
|||