02.10.2014·Kostenerstattung

PKV fordert vor Fertigung der Suprakonstruktion die Behandlungsunterlagen an – was tun?

| Behandlungsunterlagen werden von der privaten Krankenversicherung (PKV) angefordert, wenn die medizinische Notwendigkeit der geplanten Therapie überprüft und die Kostensituation im Ganzen – weiterer Behandlungsbedarf außerhalb der aktuellen Therapie – erfasst werden soll. Dies ist insbesondere dann der Fall, wenn der PKV nicht vor Behandlungsbeginn alle Heil- und Kostenpläne (HKP) eingereicht werden. PI stellt Ihnen in diesem Beitrag einen aktuellen Patientenfall vor und gibt anschließend Hinweise zum weiteren Procedere. |

Der Patientenfall

Eine Patientin wurde in einer chirurgischen Praxis mit einem Implantat versorgt. Nachdem für die Suprakonstruktion noch kein Therapieplan bei der PKV eingereicht war, erhielt die Patientin von ihrer PKV vorerst keine Kostenzusage, sondern die Aufforderung, einige Behandlungsunterlagen zur Prüfung einzureichen. Explizit wurde um die Zustellung von Röntgenaufnahmen, Modellen, einen Kostenvoranschlag und das Ausfüllen des beigefügten Ankreuz-Vordrucks „Vorbehandlung – Zahn“ gebeten.

Auskunfts- und Aufklärungsobliegenheit

Reicht der Patient einen Therapieplan oder eine Rechnung bei seiner PKV ein, prüft diese ihre Leistungspflicht. Benötigt die Versicherung für die Prüfung weitere Informationen, ist der Patient zur Beschaffung und Erteilung dieser Informationen verpflichtet. Man spricht im Versicherungsvertragsrecht von einer Auskunfts- und Aufklärungsobliegenheit. Das Verlangen auf Einsichtnahme in Behandlungsunterlagen stützen PKVen auf § 9 Abs. 2 der Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK) bzw. ihre Allgemeinen Versicherungsbedingungen nach § 31 Versicherungsvertragsgesetz (VVG).Wichtig ist insbesondere die Auskunftspflicht:

 

 

Der Wortlaut verdeutlicht bereits, dass der Versicherer gegenüber dem Patienten nicht über einen unbegrenzten Auskunftsanspruch verfügt. Eine Auskunftspflicht besteht daher nur in dem Umfang, der den Versicherer in die Lage versetzt, sachgemäße Entscheidungen über die Behandlung des Versicherungsfalles zu treffen. Der Zahnarzt hat zu einer Mitwirkung an der Prüfbarkeit für die PKV mitzuwirken (Nebenpflicht aus dem Behandlungsvertrag), da der Patient nicht über alle Informationen verfügt, die ggf. benötigt werden.

Auskunftsverlangen: Was ist zu beachten?

Der Zahnarzt darf ohne Einverständnis des Patienten (Schweigepflichtentbindung) keine Anfragen beantworten, die versicherungsvertragliche bzw. -rechtliche Aspekte berühren. Besonders relevant ist die Einwilligung bei der Beantwortung von Versicherungsanfragen, die sich nicht auf die Abklärung der medizinischen Notwendigkeit beziehen, sondern versicherungsvertragliche Aspekte berühren. Die Beantwortung durch den Zahnarzt darf – wenn überhaupt – nur mit ausdrücklicher Einwilligung des Patienten erfolgen, da sie von erheblicher rechtlicher Tragweite sein kann und ggf. dazu führt, dass dem Patienten insgesamt der Versicherungsschutz versagt wird.

 

Oft bittet die PKV im Vorfeld der Kostenzusage um das Ausfüllen eines Fragebogens. Hierbei sollte geprüft werden, ob zum Beispiel alle erforderlichen Vorbehandlungen wie Prophylaxe, konservierende Maßnahmen, PAR-Behandlung, Schienentherapie und FAL/FTL-Leistungen abgeschlossen sind.

 

Anders ist die Situation nach Einreichung eines HKP durch den Patienten bei seiner PKV. Wenn der Patient eine verbindliche Erstattungszusage erwartet, darf die PKV anfragen, ob es sich um eine Wunschbehandlung handelt, da dies im HKP – im Gegensatz zur Rechnung – nicht angegeben werden muss.

Honorierung der Auskunftserteilung

Soweit Kostenanfallen, ist der Patient verpflichtet, diese „im Rahmen des Zumutbaren“ selbst zu tragen. Dagegen spricht auch nicht, dass die Auskunftserteilung eine Nebenpflicht des Zahnarztes aus dem Behandlungsvertrag darstellt. Der Zahnarzt muss diese Pflicht nicht kostenfrei erfüllen. Da es sich bei der Mithilfe zur Feststellung der Leistungspflicht der PKV nicht um die Ausübung von Zahnmedizin nach § 1 Abs. 3 Zahnheilkundegesetz bzw. nicht um medizinisch notwendige Leistungen nach § 1 Abs. 2 GOÄ oder § 1 Abs. 2 Satz 2 GOZ handelt, kann eine Honorierung nicht nach der GOÄ/GOZ erfolgen. Die Vergütung ergibt sich – in Ermangelung einer Taxe für Auskünfte an Versicherungen – nach dem Bürgerlichen Gesetzbuch (§ 611 Abs. 1, § 612 Abs. 1 und 2 und § 670 BGB). Insoweit geht es um die Vergütung einer Dienstleistung. Die Höhe des Honorars orientiert sich am erforderlichen Aufwand.

 

Wenn die Übersendung von Kopien der Unterlagen durch den Versicherer veranlasst ist, hat dieser dem Patienten die vom Zahnarzt berechneten Kosten in der Regel zu erstatten. Der Vergütungsanspruch richtet sich in der Regel gegen den Patienten, der wiederum einen Erstattungsanspruch gegen den Versicherer hat. Da ein Rechtsstreit über die Frage der Kostenerstattung für Behandlungsunterlagen oder Auskünfte unwirtschaftlich und zeitlich nicht praktikabel ist, empfiehlt es sich für den Zahnarzt umso mehr, die Rechnung nicht an den Versicherer, sondern an seinen Vertragspartner – den Patienten – zu richten. Besteht ein eindeutiger Auftrag durch den Patienten, hat dieser die Pflicht, dem Zahnarzt die Aufwendungen zu erstatten.