„Vielen Dank für die Unterlagen Ihrer MKG-Praxis. Es sind grundsätzlich zwei unterschiedliche Rechtsverhältnisse von Bedeutung, die prinzipiell voneinander unabhängig bestehen. Zum einen existiert eine vertragliche Beziehung zwischen dem Patienten und dem behandelnden Zahnarzt nach dem Dienstvertragsrecht; darauf basiert die Berechnung und Berechnungsfähigkeit der erbrachten Leistungen. Auf der anderen Seite besteht der Versicherungsvertrag zwischen dem Patienten und seiner Krankenversicherung, durch den der Versicherungsvertrag – unter anderem auch die Erstattungsfähigkeit – geregelt werden. Doppelapprobierte Zahnärzte müssen nach § 6 Abs. 1 GOÄ erbrachte zahnärztliche Behandlungsmaßnahmen nach der derzeit geltenden GOZ abrechnen.

… Leider haben unsere gebührenrechtlichen und fachlichen Ausführungen zu keinem Erfolg bezüglich einer Erstattung geführt. Wir erlauben uns, zu den Einschränkungen und dem Auskunftsbegehren Ihrer X-Versicherung noch einmal Hinweise auf die aktuelle Rechtslage zu geben.

Niedergelassene Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen sind keine Zahnärzte und unterliegen dementsprechend nicht der Gebührenordnung für Zahnärzte. Die beiden Gebührenordnungen enthalten Leistungen für die spezifischen Berufe, somit wurde eine Doppelausführung vermieden. Ärzte sind demnach angehalten, ihre Leistungen laut § 1 Abs. 1 nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) abzurechnen. Lediglich für die Leistungen, die nicht Bestandteil der GOÄ sind, darf auf die Gebührenordnung für Zahnärzte ausgewichen werden (§ 6 Abs. 1 GOÄ).

Vestibulumplastik: Das chirurgische Vorgehen bei der partiellen Vestibulum-/Mundbodenplastik entspricht der GOÄ-Nr. 2675 und ist nicht Leistungsinhalt der GOZ-Nr. 9100. Die ausführliche Erläuterung entnehmen Sie bitte dem Schreiben vom 17. März 2014.

Ziffer Ä2010: Die GOÄ-Nr. 2010 (Entfernung eines tiefsitzenden Fremdkörpers) haben wir am 15. Januar 2014 vorgenommen und selbstverständlich auch in Rechnung gestellt. Eigenmächtige Kommentare von Beihilfestellen oder Versicherungen zur Berechnungsfähigkeit sind nicht zulässig.

Bei weiteren Schwierigkeiten raten wir Ihnen, zunächst den Ombudsmann einzuschalten, der diese Fragestellung in Ihrem Interesse regeln sollte. Alternativ ist der Gang zu einem Juristen eine weitere Option. …

Sehr geehrte Frau … (Mitarbeiterin der Zahnärztekammer), ich bitte um Klärung, ob der Kieferchirurg Dr. Mustermann die von der Versicherung bemängelten Positionen nach GOÄ abrechnen darf (zum Beispiel GOÄ-Nr. 2010) oder nach GOZ abrechnen muss, ob die GOÄ-Nr. 530 abgerechnet werden kann (oder es eine Alternative in der GOZ gibt) und ob die GOÄ-Nr. 2675 neben der GOZ-Nr. 9100 berechnet werden darf. Da noch weitere vergleichbare Behandlungen anstehen, könnten dazu weitere Differenzen vermieden werden.

Sehr geehrter Herr Dr. Mustermann,

beigefügt senden wir Ihnen das o.g. Schreiben von Herrn Patient in Kopie sowie eine Originalentbindungserklärung von der zahnärztlichen Schweigepflicht mit der Bitte, uns zu dem vorgetragenen Sachverhalt Ihre detaillierte Stellungnahme abzugeben.

Vorsorglich weisen wir auf Folgendes hin: „§ 6 Abs. 1 GOÄ: Erbringen Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen, Hals-Nasen-Ohrenärzte oder Chirurgen Leistungen, die im Gebührenverzeichnis für zahnärztliche Leistungen – … – aufgeführt sind, sind die Vergütungen für diese Leistungen nach den Vorschriften der Gebührenordnung für Zahnärzte in der jeweils geltenden Fassung zu berechnen.“ Demnach wäre im vorliegenden Behandlungsfall anstatt der GOÄ-Nr. 2010 die GOZ-Nr 3030 in Ansatz zu bringen.

Wir erlauben uns bei dieser Gelegenheit die Anmerkung, Sie möchten bitte bei der Abfassung der Stellungnahme berücksichtigen, dass diese dem Patienten zur Kenntnis gegeben wird (§ 29 Abs. 1 Satz 1 VwVfG NRW: „Die Behördehat den Beteiligten Einsicht in die das Verfahren betreffenden Akten zu gestatten, soweit deren Kenntnis zur Geltendmachung oder Verteidigung ihrer rechtlichen Interessen erforderlich ist.“).

Auch weisen wir darauf hin, dass Sie berechtigt sind, Angaben zur Sache dann zu verweigern, wenn Sie sich hierdurch belasten würden (2 § 26 Abs. 2 Satz 4 VwVfG NRW: „Der Auskunftspflichtige kann die Auskunft auf solche Fragen, zu deren Beantwortung er durch Rechtsvorschrift verpflichtet ist, verweigern, wenn deren Beantwortung ihn selbst (…) der Gefahr strafgerichtlicher Verfolgung oder eines Verfahrens nach dem Gesetz über Ordnungswidrigkeiten aussetzen würden.“). In diesem Falle würde der Vorgang hier nach Lage der Akten entschieden werden müssen. Wir bitten Sie daher bei Inanspruchnahme Ihres Aussageverweigerungsrechtes unbedingt um eine entsprechende Benachrichtigung.

Wir dürfen Sie höflichst bitten, uns Ihre Stellungnahme bis zum … zukommen zu lassen.