03.09.2010 |Kostenerstattung

Versicherung lehnt die Erstattung der GOÄ-Nr. 2381 ab: Wie kann man argumentieren?

Frage: „Eine private Krankenversicherung lehnt die Erstattung der GOÄ-Nr. 2381 (Einfache Hautlappenplastik) im Rahmen einer Implantat-OP (Regio Implantat) mit der Begründung ab, dass diese Position nicht im oralen Bereich ansetzbar sei. Können Sie mir bei der Argumentation behilflich sein?“ 

 

Antwort: Der Text der GOÄ-Nr. 2381 lautet: „Einfache Hautlappenplastik“. Einzelne Krankenversicherungen lehnen eine Kostenbeteiligung bzw. -übernahme mit dem Hinweis ab, dass keine „Haut“ operiert wurde. Schleimhaut (Mukosa) dient als Auskleidung von Körperhöhlen und wird durch Drüsenabsonderungen (Schleim) feucht gehalten. Bei der Verordnung der GOÄ im Jahre 1982 war eine Schleimhautplastik entweder noch nicht entwickelt oder wies noch keine Praxisreife auf.  

 

Eine Schleimhaut-Lappenplastik ist eine Maßnahme der modernen plastischen Weichgewebschirurgie. Sie dient der Wiederherstellung oder der Verbesserung von Form und/oder Funktion von Körperteilen. Dies hat das Amtsgericht Hannover in seinem Urteil vom 31. Januar 2008 (Az: 427 C 16678/06) bestätigt. Auch im Urteil des Amtsgerichts Hamburg vom 2. März 2004 wurde die Berechnung der GOÄ-Nr. 2381 anerkannt (Az: 23A C 466/01).  

 

In beiden Gerichtsverfahren wurde keine analoge Berechnung gefordert. Um die Begriffe „Haut“ und „Schleimhaut“ gegebenenfalls zu differenzieren, kann die GOÄ-Nr. 2381 entsprechend § 6 Abs. 2 GOÄ mit Hinweis auf eine „Schleimhaut“lappenplastik berechnet werden. Eine gleichwertige Ziffer findet sich in der GOZ nicht. 

 

Frage: „Eine private Krankenversicherung lehnt die Erstattung der GOÄ-Nr. 2381 (Einfache Hautlappenplastik) im Rahmen einer Implantat-OP (Regio Implantat) mit der Begründung ab, dass diese Position nicht im oralen Bereich ansetzbar sei. Können Sie mir bei der Argumentation behilflich sein?“