01.02.2017·Praxisorganisation Die optimale Dokumentation einer Implantation mit einem OP-Protokoll
·Praxisorganisation
Die optimale Dokumentation einer Implantation mit einem OP-Protokoll
| Die Dokumentation einer Implantation in einem Protokoll ist keine gesetzliche Vorgabe, sondern eine Optimierung. Die Implantation kann auch im Fließtext beschrieben werden. Wählen Sie aus der Auflistung relevante Themen für Ihre Praxis aus und ergänzen Sie diese bei Bedarf um weitere Leistungen. Die folgenden Angaben sind herstellerunabhängig und sollten Ihrem Therapiespektrum angepasst werden, wenn Sie ein eigenes OP-Protokoll entwickeln. |
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Daten Praxis
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Daten Patient, Versicherter, Bevollmächtigter
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OP-Daten
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Instrumente/Geräte
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Implantatbezogene Daten Die Angaben variieren aufgrund der Vielfalt an Implanattypen und deren Eigenschaften. Ob der Implantations-/OP-Ort in Textform oder mit Zahnschema erfolgen soll, bleibt Ihnen überlassen.
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Knochenqualität
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Spezielle knochen-chirurgische Maßnahmen
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Augmentation
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Optimierung Wundheilung
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Maßnahmen im Weichgewebe
Im Bereich der weichgewebschirurgischen Maßnahmen ist eine präzise Dokumentation der Schnittführung und der Präparationsart erforderlich. Das alleinige Erfassen von Gebührenziffern reicht nicht aus. Fotografien vor, während und nach der OP sind im Rahmen der Aufklärung und bei Auseinandersetzungen mit Patienten, privaten Krankenversicherungen und/oder Beihilfestellen hilfreich. |
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Sofortversorgung mit Zahnersatz nach Implantation
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Einmalmaterialien berechenbar nach GOZ
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Intraoperative Komplikationen
Im Falle postoperativer Problematiken werden diese datumsgerecht in der Behandlungsakte erfasst. Dabei kann es sich z. B. um eine Nervverletzung, eine Entzündung der Wunde, eine Membrandehiszenz oder einen Implantatverlust handeln. |
Der Zahnarzt muss den OP-Verlauf festhalten, um seiner Dokumentationspflicht zu genügen. Der Umfang der Dokumentation einer Behandlung wird nach der Rechtsprechung von der medizinischen Notwendigkeit bestimmt. Umstände oder Tatsachen, deren Aufzeichnung und Aufbewahrung für die weitere Behandlung des Patienten medizinisch nicht erforderlich sind, sind auch aus Rechtsgründen nicht geboten.
Die Dokumentation zielt nicht darauf ab, eine nachträgliche Überprüfung durch Versicherer zu ermöglichen, sondern dient im Patienteninteresse zur Sicherstellung eines korrekten Behandlungsablaufs und ggf. der Weiterbehandlung. Allerdings gilt auch der Rechtsgrundsatz, dass nicht aufgezeichnete Maßnahmen im Ernstfall als nicht erbracht eingestuft werden.
WICHTIGER HINWEIS | Ein Muster „OP-Protokoll Implantation“ ist nachfolgend abgebildet. Sie können dieses Muster auch im Download-Bereich von „PI Praxis Implantologie“ (pi.iww.de) unter Nr. 44443910 aufrufen und als Vorlage für Ihre Praxis verwenden.
