30.09.2016·Private Krankenversicherungen

Auskünfte erteilen und den HKP durch einen Sachverständigen begutachten lassen: Was gilt?

von Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht Norman Langhoff, Kanzlei Roever Broenner Susat Mazars, Berlin, www.mazars.de

| Um zu prüfen, ob eine Pflicht zur Übernahme von Behandlungskosten (Leistungspflicht) besteht, verlangen private Krankenversicherer (PKVen) im Vorfeld prothetischer Behandlungen, dass entsprechende Heil- und Kostenpläne (HKP) vorgelegt werden. Dabei werden oft auch medizinische Sachverständige eingebunden. Dieser Beitrag zeigt die rechtlichen Rahmenbedingungen beim Anfordern und Übersenden von Behandlungsunterlagen und Begutachtungen durch Sachverständige auf. |

Ein praktisches Beispiel und die zu klärenden Fragen

Ein Patient wünscht eine prothetische Versorgung. Seine PKV bittet ihn, den behandelnden Zahnarzt anzuweisen, bestimmte zum Prüfen der Leistungspflicht erforderliche Behandlungsunterlagen der Versicherung direkt zur Verfügung zu stellen. Es wird zugesichert, dass entstehende Kosten übernommen werden. Ggf. wird ein Maximalbetrag genannt.

 

An diesem praktisch relevanten Beispiel lassen sich mehrere Fragestellungen darstellen: Darf die Versicherung das verlangen? Darf sie sich direkt an den Versicherungsnehmer wenden? An wen sind die Unterlagen zu übersenden – an die Versicherung oder dürfen sie nur an einen Arzt bzw. Zahnarzt versandt werden? Muss die Identität eines beigezogenen Dritten – z. B. eines Sachverständigen i- offengelegt werden?

Welche Auskünfte kann die Versicherung verlangen?

Der Versicherer kann laut § 31 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) nach dem Eintritt des Versicherungsfalles verlangen, dass ihm die zur Feststellung der Leistungspflicht erforderlichen Auskünfte erteilt werden. Allerdings sind Geldleistungen des Versicherers erst mit der Beendigung der zur Feststellung des Versicherungsfalls und des Umfangs der Leistung des Versicherers notwendigen Erhebungen fällig. Insoweit kann sich ein mittelbarer Zwang zur Auskunftserteilung ergeben, wenn eine Kostenzusage im Vorfeld einer Behandlung angestrebt wird. Wenn der Versicherungsnehmer die Auskünfte verweigert, drohen ihm zwar keine Schadensersatzansprüche; es kann für ihn aber nachteilig sein. So kann dies beispielsweise dazu führen, dass der Versicherer die Behandlungskosten nicht erstatten muss.

Wer ist der Adressat des Auskunftsverlangens?

Der Versicherer darf im Einzelfall erforderliche personenbezogene Gesundheitsdaten nur bei medizinischen Leistungserbringern, anderen Personenversicherern und gesetzlichen Krankenkassen sowie Berufsgenossenschaften und Behörden erheben; die betroffene Person muss ihre Einwilligung erteilt haben (§ 213 Abs. 1 VVG). Die medizinischen Leistungserbringer sollten wegen ihrer berufs- und strafrechtlich sanktionierten Schweigepflicht daher tunlichst vorab die Vorlage einer Schweigepflichtsentbindungserklärung fordern. Dessen ungeachtet ist es zulässig, die Auskünfte beim Versicherten selbst zu verlangen.

Welche Modalitäten gelten beim Auskunftsverlangen?

Möchte der Patient selbst die vom Versicherer gewünschte Auskunft erteilen, so kann er die gewünschten Unterlagen beschaffen und sie dem Versicherer zur Verfügung stellen oder seinen Behandler anweisen, diese zu übersenden. Grundlage ist jeweils das Recht des Patienten auf Einsichtnahme und Überlassung seiner Behandlungsunterlagen (§ 630g BGB).

 

Der Patient kann jederzeit selbst verlangen, dass Kopien an ihn herausgegeben werden. Daher wird sich ein Behandler auch nicht auf den Standpunkt stellen können, die Unterlagen dürften nur an approbierte Personen bzw. andere medizinische Leistungserbringer als Dritte versandt werden.

Muss die Identität des Gutachters offengelegt werden?

Dem Versicherer steht es sodann frei, die Behandlungsunterlagen selbst zu prüfen oder diese durch Dritte prüfen zu lassen – vorausgesetzt, eine entsprechende Weitergabe ist von der Einwilligungserklärung des Versicherungsnehmers gedeckt.

 

Es stellt sich dann vielfach die weitere Frage, ob und inwieweit ein Versicherer verpflichtet ist, die Identität eines eingeschalteten Dritten – beispielsweise eines approbierten internen oder externen Gutachters – gemäß § 202 Satz 1 VVG offenzulegen. Private Krankenversicherer ziehen sich unter Hinweis auf eine Entscheidung des Bundesgerichtshofs (Urteil vom 11.06.2003, Az. IV ZR 418/02, Abruf-Nr. 031610 unter pi.iww.de) oftmals darauf zurück, dass bei internen Sachverständigen beauftragte Gutachten nicht offenzulegen seien.

 

Diese Argumentation ist angreifbar, weil der Bundesgerichtshof zwar seinerzeit zu einem extern eingeholten Gutachten entschieden hatte. Seine grundsätzlichen Erwägungen können aber auf Fälle der internen Einholung ebenso angewendet werden wie auf extern eingeholte Gutachten. Solange zur Offenlegungspflicht bei intern eingeholten Gutachten keine explizite höchstrichterliche Klarstellung erfolgt ist, bleibt das Konfliktpotenzial bestehen. Das hat zur Folge, dass Versicherte im Zweifel klagen müssten – mit dem Ziel, dass die Identität intern beigezogener Sachverständiger offengelegt wird. Dazu dürfte aber wegen des damit verbundenen Zeitaufwands im Rahmen einer lediglich geplanten Behandlung naturgemäß kaum jemand bereit sein.

 

Weiterführender Hinweis

• Beachten Sie dazu auch den Beitrag „Muss der Versicherer die Identität eines Gutachters preisgeben?“ in PI 04/2016, Seite 2.