26.04.2017·Zahnersatz

PKV lehnt Analogberechnung eines Interimsersatzes mittels Schiene ab – was tun?

| Bei einem Patienten wurde der Zahn 22 entfernt, eine Aufbissschiene mit Zahn als Interimslösung eingegliedert und analog die GOZ-Nr. 7010 (Eingliederung eins Aufbissbehelfs mit adjustierter Oberfläche) mit 103,49 Euro abgerechnet. Die PKV moniert dies wie folgt: „Das Honorar Ihres Zahnarztes für diese analog berechnete Gebührenziffer der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) erstatten wir nicht. Eine analoge Abrechnung bedingt, dass die als Bezug genommene Ziffer eine gleichwertige Leistung (nach Art, Kosten und Zeit) enthält. Dies ist hier nicht der Fall. Die zahntechnischen Kosten in Höhe von 218,58 Euro haben wir erstattet.“

 

Umfang der Erstattung schränkt Vergütungsanspruch nicht ein

Der Umfang der Erstattung bzw. Beihilfe berührt den Vergütungsanspruch des Zahnarztes dem Patienten gegenüber jedoch nicht. Um die Unterschiedlichkeit dieser rechtlichen Grundlagen darzustellen, haben die Bundeszahnärztekammer (BZÄK), der Verband der privaten Krankenversicherungen und Vertreter der Beihilfe folgenden gemeinsamen Beschluss gefasst: „Bestimmungen, die tarifbedingte Vertragsbestandteile des Versicherungsvertrages im reinen Innenverhältnis zwischen Versichertem und Versicherer sind, haben keinen Einfluss auf die Berechenbarkeit von Leistungen nach der GOZ.“ Dieser Beschluss stellt klar, dass es für den Zahnarzt nicht möglich ist, die Rechnungslegung nach Erstattungs- bzw. Beihilfe-Bestimmungen auszurichten, sondern die GOZ angewandt wird.

 

Die Anforderungen an die Analogposition

Nach § 6 Abs. 1 GOZ muss die Analogposition einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses entsprechen. Diese Formulierung legt nahe, eine bereits vorhandene Gebührenposition wählen zu müssen, die „artgleich“ der neuen Leistung ist und auch dem Kosten- und Zeitaufwand der neuen Leistung entspricht. Dies ist nicht erforderlich. Kann nicht allen Kriterien entsprochen werden, muss der Kosten- und Zeitaufwand Vorrang vor der Suche nach einer gleichartigen Leistung haben. Welche Ziffer ausgewählt wird, entscheidet allein der Zahnarzt.

 

Schizophren ist, dass die GOZ-Nrn. 5200 und 5070 für eine Interimsprothese 140 Euro Honorar zur Folge haben. Die Aussage, die eingegliederte Schiene mit 104 Euro Honorar sei nicht gleichwertig, ist haltlos. Nach einer Stellungnahme der BZÄK stellt das Kriterium der Art der Leistungserbringung im Wesentlichen auf das Ziel der Leistung ab. Der Zeitaufwand erfordert einen Vergleich der individuell notwendigen Zeit der Leistungserbringung der nicht erfassten Leistung mit dem Zeitaufwand des Zahnarztes für die analog herangezogene Leistung. Der Zahnarzt hat bei der Analogiebewertung und der Feststellung der Gleichwertigkeit einen Ermessensspielraum. Nicht alle drei Kriterien müssen nebeneinander gleichrangig erfüllt werden, sondern sie müssen in einer Gesamtschau zur Gleichwertigkeit führen.