21.12.2015·Abrechnung

Reparatur oder neue Prothesen – was ist sinnvoll?

| Wie hoch ist der Eigenanteil für einen Kassenpatienten, wenn eine aufwendige Wiederherstellung seiner implantatgestützten Prothesen erfolgen soll? Ist es unter wirtschaftlichen Aspekten besser, die Prothesen zu erneuern? Diese Fragen werden im folgenden Beitrag beantwortet. |

Der Patientenfall

Eine betagte Patientin erhielt vor sechs Jahren in die atrophierten zahnlosen UK und OK jeweils zwei Implantate, die mit Kugelankern und Kunststoffprothesen versorgt wurden. Nach Befundung, inklusive Röntgenkontrolle, zeigen sich die Implantate primärstabil, ein Knochenabbau ist an den Implantaten kaum zu verzeichnen. Wegen der Abnutzungserscheinungen sollen einzeitig alle konfektionierten Zähne ausgetauscht, die Prothesenbasen erneuert und vollständig unterfüttert werden. Dafür erfolgen im OK und UK Abformungen.

 

Honorarleistungen und Festzuschuss

Für die beiden Wiederherstellungen wird 2 x Befund 7.7 gewährt. Es handelt sich um eine Regelversorgung, da der Ausnahmefall nach ZE-Richtlinie Nr. 36b (Atrophierter zahnloser Kiefer) erfüllt ist. Ein Bonusheft liegt nicht vor.

Das BEMA-Zahnarzthonorar beträgt 2 x 100di (rund 90 Euro).

 

 

Die Gesamtkosten

Betrachtet man alle Kostenfaktoren, so ergibt sich Folgendes:

 

 

Neuversorgung als Alternative

Wegen der umfangreichen Maßnahmen im Rahmen der Wiederherstellung soll alternativ der Eigenanteil bei Neufertigung der beiden implantatgestützten Kunststoffprothesen ermittelt werden. Dabei sollen die alten intakten Matrizen in den neuen ZE eingearbeitet werden. Für die neuen Suprakonstruktionen wird 2 x Befund 7.5 gewährt. Die Versorgung ist gleichartig. Die alten Kugelanker auf den Implantaten werden nicht erneuert, daher ist Befund 7.6 nicht ansetzbar. Das BEMA-Zahnarzthonorar beträgt 1 x 97ai, 1 x 97bi, 1 x 98bi, 1 x 98ci (rund 565 Euro). Das GOZ-Zahnarzthonorar beträgt 4 x 5090 (rund 55 Euro).

 

 

* Nicht-BEL-Leistungen

 

Die Gesamtkosten

Betrachtet man alle Kostenfaktoren, so ergibt sich Folgendes:

 

 

Das Wirtschaftlichkeitsgebot

Auch im Rahmen von Zahnersatz unterliegt ein Vertragszahnarzt dem Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 SGB V. Nach Absatz 1 müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.

Der Kosten- und Festzuschuss-Vergleich

Für die Wiederherstellung erhält der Patient einen sehr geringen Festzuschuss. Die Hauptlast liegt bei den Laborkosten für diese aufwendige Reparatur. Für die Neuversorgungen wird ein Festzuschuss in Höhe von rund 610 Euro (ohne Bonus) gewährt. Das zahnärztliche Honorar beträgt rund 620 Euro. Die zahntechnischen Kosten der Neuversorgung liegen rund 490 Euro über denen der Instandsetzung.

 

Für rund 1.470 Euro erhält der Patient zwei neue implantatgestützte Prothesen, wobei es abzuklären gilt, ob in diesem Rahmen nicht auch die Kugelanker gewechselt werden sollten. Bei der Wiederherstellung reduziert sich der Eigenanteil um 520 Euro, allerdings behält der Patient seinen alten Zahnersatz.

 

 

Weiterführender Hinweis

• Beachten Sie zu dieser Thematik auch den folgenden Beitrag: „Reparatur oder neuer Zahnersatz – auch eine wirtschaftliche Entscheidung!“ in PI 07/2011, Seite 17 ff.