10.11.2015·Abrechnung Wie vermeidet man Planungsfehler bei Exostosen?
·Abrechnung
Wie vermeidet man Planungsfehler bei Exostosen?
| Ein GKV-Patient soll mit Suprakonstruktionen versorgt werden. Aufgrund der bestehenden Exostosen wird neben den Befundklassen 4.2 und 4.4 auch Befundklasse 4.5 (Notwendigkeit einer Metallbasis, Zuschlag je Kiefer) beantragt. Eine Atrophie besteht. Um welche Versorgungsart handelt es sich?
Der Patientenfall
Nach Entfernung aller Restzähne bekommt der Patient regio 44, 42, 32, 34, 14, 12, 22 und 24 Implantate insertiert, die mit Stegen und Vollprothesen versorgt werden. Aufgrund einer Gaumengeschwulst beidseits der Gaumennaht (Torus palatinus) und Verdickungen lingual bei den unteren Prämolaren (Exostosen) erhält der Patient neben den Festzuschüssen 4.2 und 4.4 für die Vollprothesen auch zweimal den Festzuschuss 4.5 für die Metallbasen. Im Vorfeld der Therapie werden die Behandlungsunterlagen erstellt, die jedoch fehlerbehaftet sind. Was wurde falsch gemacht?
I. Befund des gesamten Gebisses/Behandlungsplan (korrekt)
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Bemerkungen bei Wiederherstellung Art der Leistung (fehlerbehaftet):Kein Eintrag |
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Befund-Nr. 1 |
Zahn/Gebiet 2 |
Anzahl 3 |
|
4.2 |
OK |
1 |
|
4.4 |
UK |
1 |
|
4.5 |
OK, UK |
2 |
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1 BEMA-Nrn. |
Anzahl |
Euro |
Cent |
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|
2 Zahnärztliches Honorar BEMA: |
0 |
00 |
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|
3 Zahnärztliches Honorar GOZ (geschätzt): |
4.572 |
00 |
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|
4 Material- und Laborkosten (geschätzt): |
7.015 |
00 |
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5 Behandlungskosten insgesamt: |
11.587 |
00 |
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Der Betrag in Höhe von 7.015 Euro enthält sowohl die Fremdlaborkosten (6.340 Euro) als auch einen Schätzbetrag für das Material.
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Zahn/Gebiet |
Geb.-Nr. |
Leistungsbeschreibung |
Anzahl |
Betrag (Euro) |
|
14-24 |
5070 |
Versorgung eines Lückengebisses durch eine Brücke oder Prothese: Verbindung von Kronen oder Einlagefüllungen durch Brückenglieder, Prothesenspannen oder Stege, je zu überbrückende Spanne oder Freiendsattel |
3 |
156,00 |
|
45-35 |
5070 |
(siehe oben) |
3 |
156,00 |
|
14-24 |
5080 |
Versorgung eines Lückengebisses durch eine zusammengesetzte Brücke oder Prothese, je Verbindungselement |
5 |
150,00 |
|
44-34 |
5080 |
(siehe oben) |
5 |
150,00 |
|
14-24 |
5030 |
Versorgung eines Lückengebisses durch eine Brücke oder Prothese: je Pfeilerzahn oder Implantat als Brücken- oder Prothesenanker mit einer Wurzelkappe mit Stift, gegebenenfalls zur Aufnahme einer Verbindungsvorrichtung oder anderer Verbindungselemente |
4 |
1.168,00 |
|
44-34 |
5030 |
(siehe oben) |
4 |
1.168,00 |
|
OK |
5180 |
Funktionelle Abformung des Oberkiefers mit individuellem Löffel |
58,00 |
|
|
UK |
5190 |
Funkt. Abformung des Unterkiefers mit individuellem Löffel |
1 |
70,00 |
|
OK |
5220 |
Versorgung eines zahnlosen Kiefers durch eine totale Prothese oder Deckprothese bei Verwendung einer Kunststoff- oder Metallbasis, im Oberkiefer |
1 |
239,00 |
|
UK |
5230 |
(siehe oben, nur für Unterkiefer) |
1 |
285,00 |
|
14, 12, 22, 24, 44, 42, 32, 34 |
9050 |
Entfernen und Wiedereinsetzen sowie Auswechseln eines oder mehrerer Aufbauelemente bei einem zweiphasigen Implantatsystem während der rekonstruktiven Phase |
24 |
972,00 |
|
Zahnärztliches Honorar GOZ (entsprechend Zeile III/3 HKP): |
4.572,00 |
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|
Zahnärztliches Honorar BEMA (entsprechend Zeile III/1 und 2 HKP): |
0,00 |
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|
Material- und Laborkosten (entsprechend Zeile III/4 HKP): |
7.015,00 |
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|
Gesamtkosten (entsprechend Zeile III/5 HKP): |
11.587,00 |
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|
abzüglich Festzuschüsse |
926,76 |
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|
Ihr voraussichtlicher Eigenanteil wird hiernach betragen: |
10.660,24 |
|||
Die Ungereimtheiten
Bestehen bei einem Patienten Exostosen und ein Torus palatinus, so kann die Befundklasse 4.5 als Festzuschuss beantragt werden (Regelversorgung). In den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen findet sich dazu die folgende Aussage (ZE-Richtlinie Nr. 30): „Bei totalen Prothesen ist in der Regel die Basis in Kunststoff herzustellen. Eine Metallbasis gehört nur in begründeten Ausnahmefällen (z. B. Torus palatinus und Exostosen) zur Regelversorgung.“
Weitere Hinweise auf die Berechenbarkeit der Metallbasis bei zahnlosen und implantatgestützten Totalprothesen als Regelversorgung finden sich im BEMA:
|
|
Verwendung einer Metallbasis in besonderen Ausnahmefällen, zu den Bewertungszahlen nach den Nrn. 97a oder b zusätzlich. Bestimmungen zu der BEMA-Nr. 98e:
|
Detaillierte Informationen zur Berechenbarkeit der BEMA-Nr. 98ei finden Sie in PI 02/2014, Seiten 1 ff.. Im Feld „Bemerkungen“ muss die jeweilige Erkrankung eingetragen werden, was bei der Planung jedoch nicht erfolgte. Bemerkungen bei Wiederherstellung der Art der Leistung (korrekt): „Metallbasis wegen Torus palatinus und Exostosen“.
Befunde für Festzuschüsse und III. Kostenplanung
Die Befundklassen sind richtig abgebildet. Anders sieht es jedoch beim zahnärztlichen Honorar aus. Der HKP weist keine BEMA-Leistungen auf, was aufgrund der Exostosen nicht richtig ist. Bestehen in beiden Kiefern Ausnahmefälle nach ZE-Richtlinien 30 und 36, werden die Prothesen, die Funktionsabformungen und die Metallbasen nach BEMA aufgestellt: 1 x 97ai, 1 x 97bi, 1 x 98bi, 1 x 98ci und 2 x 98ei. Das zahnärztliche BEMA-Honorar beträgt 583 Euro. Dadurch verändern sich die Privatleistungen und der Endbetrag:
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Zahn/ Gebiet |
Geb.-Nr. |
Leistungsbeschreibung |
Anzahl |
Betrag (Euro) |
|
14-24 |
5070 |
(Leistungstexte siehe Tabelle oben) |
3 |
156,00 |
|
45-35 |
5070 |
3 |
156,00 |
|
|
14-24 |
5080 |
5 |
150,00 |
|
|
44-34 |
5080 |
5 |
150,00 |
|
|
14-24 |
5030 |
4 |
1.168,00 |
|
|
44-34 |
5030 |
4 |
1.168,00 |
|
|
Zahnärztliches Honorar GOZ (entsprechend Zeile III/3 HKP): |
2.948,00 |
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Der Privatplan
Die GOZ-Nr. 9050 gehört nicht auf die Anlage zum BEMA-HKP, da dort nur Leistungen abgebildet werden, die mit dem Festzuschuss in Zusammenhang stehen. Bei der Nr. 9050 handelt es sich um eine außervertragliche Leistung (Unterschrift Patient auf Formular nach § 4 Abs. 3 BMV-Z und § 7 Abs. 7 EKVZ).
Zahn/Gebiet |
Nr. |
Leistungsbeschreibung |
Anzahl |
Betrag(Euro) 2,3-fach |
|
14, 12, 22, 24,44, 42, 32, 34 |
9050 |
Entfernen und Wiedereinsetzen sowie Auswechseln eines oder mehrerer Aufbauelemente bei einem zweiphasigen Implantatsystem |
24 |
971,76 |
|
Gesamtbetrag |
971,76 |
Fehlende Leistungen
Da der unten abgebildete Kostenvoranschlag des Dentallabors die Einstellung nach Gesichtsbogen enthält, fehlt diese Leistung im zahnärztlichen Honorar. Für die Planung des Zahnarztes für diese Therapie kann die GOZ-Nr. 0040 (32,34 Euro bei 2,3-fachem Satz) und für das Anlegen eines arbiträren Gesichtsbogens die GOZ-Nr. 8020 (38,81 Euro bei 2,3-fachem Satz) abgerechnet werden.
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||||||
Nr. |
Menge |
Bezeichnung |
Ez-Preis (Euro) |
Summe (Euro) |
||
|
10.10.11 |
2 |
Vorwall |
5,30 |
10,60 |
||
|
10.11.30 |
2 |
Modell SI (Superhartgips Implantat) |
28,80 |
57,60 |
||
|
10.10.40 |
2 |
Modell HFL (Hilfs-Fräs-Löt) |
10,90 |
21,80 |
||
|
10.10.70 |
2 |
Modell GKRP (Gegen-Kontroll-Remo-Plan) |
11,80 |
23,60 |
||
|
10.40.60 |
2 |
Zahnfleischmaske, abnehmbar inkl. Material |
38,00 |
76,00 |
||
|
10.50.10 |
2 |
Präzisionskontrollsockel (Split-Cast) |
15,95 |
31,90 |
||
|
10.90.21 |
1 |
Einstellen mit Gesichtsbogen |
34,00 |
34,00 |
||
|
10.60.20 |
2 |
Basis aus Kunststoff total, für Bisswall |
25,00 |
50,00 |
||
|
10.70.20 |
2 |
Bisswall Wachs |
14,50 |
29,00 |
||
|
10.60.60 |
2 |
Funktionslöffel |
28,00 |
56,00 |
||
|
10.60.30 |
2 |
Basis aus Kunststoff, für totale Aufstellung |
26,00 |
52,00 |
||
|
60.10.10 |
2 |
Grundeinheit, Aufstellung für Kunststoffbasis |
46,00 |
92,00 |
||
|
60.10.30 |
28 |
LE Aufstellung Kunststoffbasis, je Zahn |
6,10 |
170,80 |
||
|
60.30.10 |
2 |
Grundeinheit Fertigstellung mit Kunststoffbasis |
72,00 |
144,00 |
||
|
60.30.30 |
28 |
LE Fertigstellung Kunststoffbasis, je Zahn |
4,80 |
134,40 |
||
|
21.40.60 |
8 |
Mehraufwand Implantat-Steg verschraubt |
124,00 |
992,00 |
||
|
30.40.80 |
8 |
Individueller Steg NEM CAM Fräsung inkl. Implantat |
292,00 |
2.336,00 |
||
|
30.40.43 |
10 |
Konfektionssteglasche sekundär pro Steg |
75,00 |
750,00 |
||
|
40.50.20 |
2 |
Gegossenes Basisteil |
87,00 |
174,00 |
||
|
50.30.50 |
2 |
Metallfläche konditionieren |
18,00 |
36,00 |
||
|
901 |
10 |
Preci Horix Reiter-Dublier-Halteelement |
22,00 |
220,00 |
||
|
902 |
10 |
Preci Horix Reiter |
8,60 |
86,00 |
||
|
940 |
12 |
Mondial 6 |
12,65 |
151,80 |
||
|
943 |
16 |
Mondial 8 |
7,88 |
126,08 |
||
|
11.40.10 |
8 |
Versand durch Laborboten, je Versandgang |
8.50 |
68,00 |
||
|
Summe Metall |
0,00 |
Summe Leistung |
5.339,70 |
|||
|
Summe Zähne |
277,88 |
Summe Material |
583,88 |
|||
|
Summe Sonstiges |
306,00 |
|||||
|
Gesamtsumme |
5.923,58 |
|||||
|
+ 7 % MwSt. |
414,65 |
|||||
|
Rechnungsbetrag |
6.338,23 |
|||||
Der Kostenvoranschlag
Der Original-Kostenvoranschlag (KV) enthält ausschließlich private Leistungen, da die Übermittlung der befundbezogenen Daten an das Labor sicherlich keine Angaben zum Ausnahmefall enthielt. Die auf der Vorseite in der Übersicht „Kostenvoranschlag Dentallabor“ im Fettdruck hervorgehobenen Posten (gesamt 1.125,21 Euro brutto) müssen daher in die gesetzliche Abrechnung übersetzt werden, wobei die Preise in den einzelnen Bundesländern leicht variieren.
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Nr. |
Menge |
Bezeichnung |
Einzelpreis (Euro) |
Summe (Euro) |
|
|
001 8 |
4 |
Modell* |
5,86 |
23,44 |
|
|
201 0 |
2 |
Metallbasis |
124,54 |
249,08 |
|
|
021 2 |
2 |
Funktionslöffel |
19,98 |
39,96 |
|
|
021 3 |
2 |
Basis für Bissregistrierung |
19,98 |
39,96 |
|
|
021 5 |
2 |
Basis für Aufstellung |
19,98 |
39,96 |
|
|
022 8 |
2 |
Bisswall* |
5,86 |
11,72 |
|
|
301 8 |
2 |
Aufstellung Grundeinheit* |
27,13 |
54,26 |
|
|
303 0 |
28 |
Aufstellen Metall, je Zahn* |
2,13 |
59,64 |
|
|
361 8 |
2 |
Fertigstellung Grundeinheit* |
45,58 |
91,16 |
|
|
362 8 |
28 |
LE Fertigstellung Kunststoffbasis, je Zahn* |
2,93 |
82,04 |
|
|
933 8 |
8 |
Versandkosten* |
ca. 4,00 |
32,00 |
|
|
Summe Leistung |
723,22 |
||||
|
+ 7 % MwSt. |
50,63 |
||||
|
Brutto |
773,85 |
||||
* bei Implantatversorgung
|
||||
BEMA-Nrn. |
Anzahl |
Euro |
Cent |
|
|
97ai |
1 |
|||
|
97bi |
1 |
2 Zahnärztliches Honorar BEMA: |
563 |
00 |
|
98bi |
1 |
3 Zahnärztliches Honorar GOZ (geschätzt): |
2.948 |
00 |
|
98ci |
1 |
4 Material- und Laborkosten (geschätzt): |
6.660 |
00 |
|
98ei |
2 |
5 Behandlungskosten insgesamt: |
10.171 |
00 |
|
Außervertraglich (GOZ-Nr. 9050) ca. |
972 |
00 |
||
|
Gesamtbetrag |
11.143 |
00 |
||
|
FAZIT | Weist ein atrophierter zahnloser Kiefer (ZE-Richtlinie 36b) zum Beispiel Exostosen auf (ZE-Richtlinie Nr. 30), wird die Befundklasse 4.5 als Festzuschuss für die Metallbasis neben der Prothese gewährt. In diesem Fall handelt es sich um eine Regelversorgung. Das zahnärztliche Honorar und die Laborleistungen werden nach BEMA und BEL II berechnet. Die Differenz der Regel- zur andersartigen Versorgung beträgt für das zahnärztliche und -technische Honorar etwa 440 Euro. |