„Vielen Dank für Ihre Stellungnahme vom … Wir haben den Sachverhalt daraufhin nochmals geprüft. Bitte lassen Sie uns hierzu Folgendes bemerken:  

Zielleistungsprinzip (Ziffer Ä2250a, Ä2382a, Ä2442, Ä2381). 

In den §§ 4 (2a) GOÄ wird zum einen festgelegt, dass für eine besondere Ausführung einer im Gebührenverzeichnis enthaltenen Leistung neben der Gebühr hierfür keine anderen Gebühren berechnet werden können. Somit sind danach methodisch notwendige operative Einzelschritte neben der Gebühr für die im Leistungsverzeichnis enthaltene Operations-leistung nicht gesondert berechnungsfähig. Dies wird nochmals betont durch die allge-meinen Bestimmungen im ersten Absatz der Präambel zum Abschnitt L. 

Methodisch notwendig sind Leistungen, für die neben dem operativen Ziel keine eigenständige Indikation besteht. Ob sie bei allen Operationen dieser Art durchgeführt werden müssen, ist hierfür nicht ausschlaggebend. Das wird durch die folgende Betrachtung nachvollziehbar: Verschiedene Ausführungen einer Operation müssen unter der gleichen Gebührennummer abgerechnet werden, da die Leistungstexte keine Verfahren, sondern nur Leistungsziele beschreiben. Dies hat zur Folge, dass der Operationsablauf nicht immer die gleichen methodisch notwendigen Bestandteile enthält. Unter einer Gebührennummer können somit sowohl einfache als auch schwierige Varianten einer Operation und verschiedene Operationstechniken mit verschiedenen Abläufen abzurechnen sein. 

Daraus ergibt sich, dass eine Leistung dann methodisch notwendig und nicht berechnungsfähig im Sinne der genannten Bestimmungen ist, wenn sie nur erbracht wird, um ein in einer anderen Gebührennummer beschriebenes Leistungsziel zu erreichen. Dabei kommt es nicht darauf an, ob die Leistung zum Erreichen der Zielleistung standardmäßig oder nur fakultativ erforderlich ist. Nur wenn für ihre Durchführung eine eigenständige – von der Zielleistung unabhängige – Indikation besteht, hat sie einen eigenständigen Charakter mit der Folge, dass sie gesondert berechnet werden kann. 

Das von Ihnen in diesem Zusammenhang angeführte Urteil des AG Hamburg vom 02.03. 2004 (Az: 23A C 466/01) ist uns bekannt. Hierzu möchten wir anmerken, dass es leider versäumt wurde, auch die Urteile zu benennen, die eine andere Auffassung vertreten. Es sind dies unter anderem: LG Duisburg vom 28.10.2003 (Az: 13 S 217/03), AG München vom 27.01.2004 (Az: 222 C 7555/03), LG Hannover vom 21.10.2004 (Az: 19 S 43/04). Aus den genannten Gründen werden wir unseren Standpunkt auch weiterhin aufrecht erhalten.  

Wir hoffen, dass Sie die Rechnungslegung nochmals überdenken werden. Ihr Patient erhält eine Kopie dieses Schreibens. 

Mit freundlichen Grüßen 

Sehr geehrte/r Herr/Frau (Name des Patienten), 

Sie waren so freundlich, uns das Schreiben Ihrer Versicherung vom … (Datum) zu überlassen, in dem diese leider nur eine teilweise Kostenübernahme erklärt. Auf unsere Ihnen überlassene Stellungnahme hat Ihre Krankenversicherung sich mit Schreiben vom … (Datum) direkt an uns gewandt und ihrerseits nochmals ihre ablehnende Haltung dargelegt. Eine Abschrift dieses Schreibens ist Ihnen parallel ebenfalls übersandt worden. Tatsächlich handelt es sich um einen rechtlich nicht abschließend geklärten Fragenkomplex. Wir nehmen dazu nochmals wie folgt Stellung: 

§ 6 Abs. 2 GOZ lautet: „Selbstständige zahnärztliche Leistungen, die erst nach Inkrafttreten dieser Gebührenordnung auf Grund wissenschaftlicher Erkenntnisse entwickelt werden, können entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses für zahnärztliche Leistungen berechnet werden.“ 

Soweit unter Berufung auf eine – zudem bislang vereinzelte – Entscheidung des OLG Hamm (Urteil vom 07. 11. 2003 – 20 U 56/03) die Meinung vertreten wird, § 6 Abs. 2 GOZ erlaube schon vom Wortlaut her keine analoge Heranziehung von GOÄ-Ziffern bei zahnärztlichen Behandlungen, so ist darauf hinzuweisen, dass der dortige Behandlungsfall auf rein parodontologischem Hintergrund (Schmelzmatrix-Protein) fußte. Operative Leistungen der Knochenchirurgie und der Weichgewebschirurgie sind nach dem Willen des Gesetzgebers in der GOÄ geregelt, bei deren Erbringung der Zahnarzt ausdrücklich auf die GOÄ zurückzugreifen hat. Meist ist es also schon von der Art der Leistung her schwer bis unmöglich, eine „nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertige Leistung“ in der GOZ zu finden. Der Verordnungsgeber hat ausdrücklich umfangreiche chirurgische Leistungen in der GOÄ belassen und nicht in die GOZ aufgenommen, soweit er deren Berechnungsfähigkeit und deren Berechnungszwang nach der GOÄ in § 6 Abs. 1 der GOZ festgelegt hat. Das kann man nur so verstehen, dass zum Beispiel die neu entwickelten chirurgischen Leistungen nach § 6 Abs. 2 GOZ einer Analogieberechnung gemäß § 6 Abs. 1 GOZ mit GOÄ-Ziffern offen stehen. Anders wäre eine Gleichartigkeit nämlich in vielen Fällen gar nicht darstellbar (vgl. u. a. Klotz, GOZ-Referent LZKB, BZB/Juli-August/2006, S. 29). 

Es wurden u. a. die im Heil- und Kostenplan vorgesehenen Gebührenpositionen GOÄ 2250 und 2382 entsprechend § 6 Abs. 2 GOÄ, GOÄ 2442 und 2381 beanstandet und deren Erstattung mit dem Hinweis abgelehnt, dass diese an dem Zielleistungsprinzip scheitere. 

Zunächst ist darauf hinzuweisen, dass sich der Terminus „Zielleistungsprinzip“ in § 4 Abs. 2a Satz 1 GOÄ und § 4 Abs. 2 Satz 2 GOZ nicht findet; dort wird von „Bestandteil einer Behandlung“ gesprochen. Die Zuspitzung auf letztlich nur eine Gebührenziffer pro Behandlung findet daher in den Vorschriften keine Stütze (AG Krefeld, 30. 11. 1992 – Az: 7 C 449/92). Eine solche Verengung scheint aber selbst Ihre Versicherung nicht herbeiführen zu wollen. 

Darüber hinaus existiert für den bei Ihnen geplanten so genannten externen Sinuslift keine einzelne Abrechnungsposition. Von daher ist die Abrechnung nach Analogziffern zwingend. Anhaltspunkt dafür, welche Leistungen Bestandteil oder besondere Ausführung einer anderen Leistung sind, geben die Leistungsbeschreibungen der Gebührenordnungen selbst. Enthält das Gebührenverzeichnis keine ausdrückliche Regelung, ist in der Regel davon auszugehen, dass jede im Gebührenverzeichnis enthaltene Leistung neben jeder anderen berechnungsfähig ist (AG Iserlohn, Urteil vom 01. 03. 1993 – Az: 40 C 758/92). Ob der Zahnarzt bei seiner Analogberechnung die gesamte Behandlung mit einer einzigen Analogposition abdecken wollte oder die einzelnen selbstständigen Leistungen einzeln bewertet und berechnet hat, ergibt sich somit aus den berechneten Positionen selbst. 

Der Verordnungsgeber verwendet den Begriff „Zielleistungsprinzip“ nicht. Der Bundesgerichtshof geht nach seiner jüngsten Rechtsprechung von dem Grundverständnis des unter dem Schlagwort „Zielleistungsprinzip“ zusammengefassten Regelungsmechanismus aus: Danach kann die Frage, ob im Sinn des § 4 Abs. 2a Satz 2 GOÄ und des Abs. 1 Sätze 1 und 2 der Allgemeinen Bestimmungen des Abschnitts L GOÄ einzelne Leistungen methodisch notwendige Bestandteile der in der jeweiligen Leistungsbeschreibung genannten Zielleistung sind, nicht danach beantwortet werden, ob sie im konkreten Einzelfall nach den Regeln ärztlicher Kunst notwendig sind, damit die Zielleistung erbracht werden kann. Vielmehr sind bei Anlegung eines abstrakt-generellen Maßstabs wegen des abrechnungstechnischen Zwecks dieser Bestimmungen vor allem der Inhalt und systematische Zusammenhang der in Rede stehenden Gebührenpositionen zu beachten und deren Bewertung zu berücksichtigen. Das Zielleistungsprinzip findet seine Grenze an dem Zweck dieser Bestimmung, eine doppelte Honorierung ärztlicher Leistungen zu vermeiden (BGH, Urteil vom 05. 06. 2008 – Az: III ZR 239/07; BGH, Urteil vom 16. 03. 2006 – Az: III ZR 217/05; BGH, Urteil vom 13. 05. 2004 – Az: III ZR 344/03). 

Der Bundesgerichtshof hat zudem ausgeführt, dass für die Auslegung von § 4 Abs. 2a Satz 1 GOÄ und § 4 Abs. 2 Satz 2 GOZ Sinnzusammenhang und Bewertung der in Rede stehenden Leistungsbeschreibungen zu beachten sind (BGH, Urteil vom 05. 06. 2008 – Az: III ZR 239/07). Sollte sich eine aufgrund wissenschaftlicher Erkenntnisse neu entwickelte Therapie – zum Beispiel die Sinusbodenelevation – aus mehreren selbstständigen, teilweise im Gebührenverzeichnis enthaltenen, teilweise neu entwickelten Leistungen zusammensetzen, so können demnach auch mehrere einzelne GOZ- oder GOÄ-Positionen (zum Beispiel GOÄ 2730, 2442) oder Analogpositionen (zum Beispiel GOÄ 1467 und 2386 entsprechend § 6 Abs. 2 GOÄ) zur gleichwertigen Berechnung der einzelnen Leistungen der Behandlung herangezogen werden, weil keine Leistungen doppelt honoriert werden. 

Schließlich hat der Bundesgerichtshof darauf hingewiesen, dass in Fällen, in denen sich der qualitative und der quantitative Aufwand für den zahnärztlichen Leistungserbringer bei einer Operation infolge des medizinischen Fortschritts erheblich erweitert, ohne dass sich dies in einer Neufassung des Gebührentatbestandes der für diese Operation abrechenbaren Gebührenziffer und in einer Neubewertung des Punktwertes für diese Operation und damit in einer Erhöhung des Honorars niederschlägt, eine Regelungslücke in der GOÄ bzw. GOZ resultieren kann, die durch die zusätzliche Analog-Berechnung zumindest einer weiteren Ziffer aus dem Gebührenverzeichnis geschlossen werden kann (BGH, Urteil vom 13. 05. 2004 – Az: III ZR 344/03; Egger, r+s 2009, 98). 

Gerade auch mit dieser Maßgabe ist die GOÄ-Nr. 2442 im vorliegenden Fall abrechenbar. Der Verordnungsgeber ging im Jahre 1988 entsprechend dem damaligen Stand der Wissenschaft von einem relativ geringen operativen Aufwand aus, der mit der GOZ-Nr. 411 abgegolten sein sollte. Wenn jedoch, wie vorliegend, durch volumenerhaltende Implantation alloplastischen Materials ein enormer Operationsaufwand gegeben ist, ist eine Abrechnung desselben mit der GOÄ-Nr. 2442 möglich (AG Köln, 30.06.2003 – 116 C 110/02). Die von Ihnen in Ihrem letzten Schreiben zitierten Urteile der LGe Duisburg und Hannover sowie des AG München konnten wir leider inhaltlich nicht verifizieren. Auf das unsererseits zitierte Urteil des AG Hamburg vom 02.03.2004 (Az: 23a C 466/01), wonach insbesondere die GOÄ-Nrn. 2381 und 2442 gesondert abrechenbar sind, weisen wir nochmals hin. 

Wir hoffen, dass damit eine Erstattung der Leistungen gemäß vorliegendem Heil- und Kostenplan herbeigeführt werden kann; dies insbesondere verbunden mit dem Hinweis, dass es sich um Leistungen handelt, die gesichertem medizinischen Standard entsprechen. 

Mit freundlichen Grüßen