03.05.2012·Leserforum GOZ 2012: Müssen wir unsere Leistungen nun immer nach dem 2,3-fachen Satz abrechnen?
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GOZ 2012: Müssen wir unsere Leistungen nun immer nach dem 2,3-fachen Satz abrechnen?
| FRAGE: „Im April haben Sie einen Beitrag zur Bemessung von Steigerungsfaktoren veröffentlicht. Nach Weitergabe einer Rechnung an eine Versicherung hat ein Patient aufgrund der Faktorsteigerung bei einzelnen Ziffern über den 2,3-fachen Gebührensatz hinaus die folgende Mitteilung erhalten. Wie können wir den Patienten bei Durchsetzung der Ansprüche unterstützen?“ |
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„Im Rahmen der GOZ-Novellierung wurden zum Beispiel die Gebührenziffern für definitive Versorgungen im Grundwert zwischen 23 und 107 Prozent aufgewertet. Ziel dieser Neubewertung war es, die jeweiligen Leistungen dem aktuellen wissenschaftlichen Stand anzupassen und auch die durchschnittliche Schwierigkeit angemessen abzubilden. Somit sollte mit Bezugnahme auf das Urteil des Bundesgerichtshofs vom 8. November 2007 bis auf wenige speziell begründete Ausnahmen eine Berechnung der Gebührenziffern maximal zum Regelsatz (2,3-fach) erfolgen. Selbst dieser ist jedoch nicht schematisch berechenbar, weil bei einer einfacheren, unter dem Durchschnitt liegenden Leistungserbringung sogar ein niedrigerer Gebührensatz als der 2,3-fache Satz anzusetzen wäre. Da die angegebenen Begründungen keine Besonderheiten darstellen, sondern bereits Leistungsinhalt der jeweiligen Ziffer sind, konnten wir die berechnete Erhöhung der Steigerungsfaktoren über das 2,3-Fache hinaus nicht berücksichtigen. Wir haben daher bei der Erstattung den Regelhöchstsatz zugrundegelegt.“ |
ANTWORT: Zur Vorbereitung der GOZ-Novellierung hat das innerhalb der Bundesregierung federführende Bundesministerium für Gesundheit (BMG) eine Arbeitsgruppe (AG GOZ) unter Beteiligung der Bundeszahnärztekammer (BZÄK), des Verbandes der privaten Krankenversicherung e.V. (PKV-Verband) sowie Vertretern der Beihilfekostenträger des Bundes und der Länder eingesetzt. Bei einer Reihe von Leistungen, die bis Ende 2011 deutlich über dem 2,3-fachen Satz berechnet wurden, ist auf Vorschlag der BZÄK die Punktzahl dieser ausgewählten Gebührenziffern angehoben worden.
Das bedeutet jedoch nicht, dass ein Überschreiten des 2,3-fachen Gebührensatzes für punktzahladaptierte Gebührenziffern ausgeschlossen bzw. nahezu ausgeschlossen ist. Die Erhöhung der Punktzahlen bei lediglich etwa 30 von insgesamt 211 Gebührenziffern stellt kaum ein „Mehrhonorar“ dar, sondern allenfalls einen minimalen wirtschaftlichen Ausgleich bei 24 Jahren unveränderten Punktzahlen und in diesem Zeitraum unverändertem Punktwert.
Honorarumverteilung statt Erhöhung
Anhand der einzelnen Gebührenziffer, die eine höhere Punktzahl erhalten hat, muss zudem noch geprüft werden, ob es sich in der Tat um eine Erhöhung oder eher um eine Honorarverschiebung handelt. So wurde zwar bei der GOZ-Nr. 2200 (Vollkrone Tagentialpräparation, Zahn oder Implantat) die Punktzahl von 900 auf 1.322 Punkte erhöht, gleichzeitig jedoch die Berechnung einer Verschraubung nach GOZ-Nr. 5080, das Abdecken mit Füllmaterial und die Berechnung einer Implantatkrone nach Hohlkehlpräparation (GOZ-Nr. 221 alt) in die Abrechnungsbestimmungen aufgenommen, sodass nicht von einer Punktzahlerhöhung, sondern nur von einer Honorarumverteilung gesprochen werden kann. Die Versicherung hat zudem verschwiegen, dass zahlreiche Gebührenziffern in den Punktzahlen gekürzt wurden. Von einem Mehrhonorar kann daher nicht global gesprochen werden.
Abrechnung bei überdurchschnittlicher Behandlung auch oberhalb von 2,3
Nach der oben angesprochenen Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs vom 8. November 2007 (Abruf-Nr. 073646 unter pi.iww.de) dürfen privat abrechnende Zahnärzte und Ärzte für die Behandlung von Privatpatienten bei durchschnittlichen Leistungen den Höchstsatz der üblichen Gebührenspanne verlangen (GOZ: 2,3-fach). Mit diesem Urteil korrigierte der BGH die bei den untergeordneten Gerichten vorherrschende Linie, wonach nur schwierige und zeitaufwendige Behandlungen mit dem Höchstsatz veranschlagt werden können. Das zeigt deutlich, dass bei überdurchschnittlicher Behandlung der Gebührensatz auch oberhalb von 2,3-fach abgerechnet werden kann.
Allgemein bemisst sich die Höhe der einzelnen Gebühr für persönlich zahnärztliche Leistungen nach dem 1- bis 3,5-Fachen des jeweiligen Gebührensatzes (§ 5 GOZ). Innerhalb dieses Gebührenrahmens hat der Zahnarzt die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistungen sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. Dabei handelt es sich um eine Sonderregelung zu § 315 BGB, bei der dem Zahnarzt die für die Ausübung des Ermessens maßgeblichen Gesichtspunkte vorgegeben sind.
Mittelwert für durchschnittliche Leistungen
Wäre die Regelung der Gebührenordnung auf diese Ermessensgesichtspunkte und den Rahmen beschränkt, müsste man ohne Weiteres davon ausgehen, dass bei einer zutreffenden Zuordnung der Behandlungsfälle nach Schwierigkeit und Zeitaufwand, die häufig in einer Wechselbeziehung zueinander stehen, durchschnittlich schwierige Leistungen mit einem Mittelwert innerhalb des Rahmens zu entgelten wären.
Auch wenn die Gebührenordnung kein genaueres Raster vorgibt, verstünde es sich von selbst, dass einfache zahnärztliche Leistungen mit dem 1-Fachen und schwierigste mit dem 3,5-Fachen zu entgelten sind. Für durchschnittliche Leistungen, die in etwa gleich weit von den Extrempositionen entfernt wären, ergibt sich mit einer gewissen Bandbreite nach oben oder unten der Mittelwert, der für persönlich zahnärztliche Leistungen beim 2,3-Fachen liegt.
Versicherung muss begründen, warum der Faktor nicht anerkannt wird
Wenn Sie auf der Rechnung des Patienten die erforderliche Begründung nach § 10 Abs. 3 GOZ angeführt haben, ist die Versicherung in der Pflicht, detailliert anzuführen, warum die jeweilige Faktorsteigerung bei einer Ziffer nicht anerkannt wird oder nicht ausreichend ist. L