10.01.2014·Leserforum Kostenerstatter beanstandet die Ä34 – was tun?
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Kostenerstatter beanstandet die Ä34 – was tun?
| Ein Leser schreibt, dass die Postbeamtenkrankenkasse die Abrechnung der GOÄ-Nr. 34 nicht anerkennen will, und bittet um Argumentationshilfe. Der Patient befindet sich in kardiologischer Behandlung. |
Welche Voraussetzungen gelten für die Abrechnung?
Der Gebührentext der GOÄ-Nr. 34 lautet:
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Erörterung (Dauer mindestens 20 Minuten) der Auswirkungen einer Krankheit auf die Lebensgestaltung in unmittelbarem Zusammenhang mit der Feststellung oder erheblichen Verschlimmerung einer nachhaltig lebensverändernden oder lebensbedrohenden Erkrankung – gegebenenfalls einschließlich Planung eines operativen Eingriffs und Abwägung seiner Konsequenzen und Risiken -, einschließlich Beratung – gegebenenfalls unter Einbeziehung von Bezugspersonen |
Grundsätzlich ist diese ärztliche Gebührenziffer dem Zahnarzt mit Novellierung der GOZ zum 1. Januar 2012 zugänglich und durch ihn berechnungsfähig. Für die Abrechenbarkeit der Nr. 34 hat der Verordnungsgeber jedoch eine Reihe von Voraussetzungen geschaffen, die zwingend zu beachten sind.
Die Erörterung der Auswirkungen einer Krankheit auf die Lebensgestaltung muss in unmittelbarem Zusammenhang mit der Feststellung der Krankheit oder mit der Feststellung der erheblichen Verschlimmerung einer Krankheit erfolgen, von der gefordert wird, dass sie nachhaltig lebensverändernd oder gar lebensbedrohend sein muss. Es muss sich um eine dauernde Einschränkung handeln – für den Fall, dass eine bestimmte Therapie unterbleibt oder für den Fall, dass eine festgestellte Erkrankung oder deren Verschlimmerung überhaupt nicht beseitigt werden kann. Weiterhin schreibt der Verordnungsgeber vor, dass diese Erörterung mindestens 20 Minuten zu dauern hat.
Fakultativ sind in die Leistungen nach Nr. 34 mit eingeschlossen die Planung eines operativen Eingriffs, das Abwägen der Konsequenzen und Risiken eines solchen operativen Eingriffs und eine entsprechende Beratung, die auch – ebenfalls fakultativ – unter Einbeziehung von Bezugspersonen erfolgen kann. Bei der Abrechnung der Nr. 34 kommt es entscheidend auf den unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang mit der erstmaligen Feststellung einer Diagnose oder dem Zeitpunkt der Feststellung einer erheblichen Verschlimmerung an.
Hinsichtlich des Ansatzes der Nr. 34 als „Aufklärungsgespräch“ muss darauf aufmerksam gemacht werden, dass die Formulierung „gegebenenfalls einschließlich Planung eines operativen Eingriffs und Abwägen seiner Konsequenzen und Risiken“ kein alternativer Leistungsinhalt der Nr. 34 ist, sondern lediglich ohne besondere Berechnung zu der Beratungsleistung hinzu tritt, die die Auswirkungen einer Krankheit auf die Lebensgestaltung in unmittelbarem Zusammenhang mit der Feststellung oder mit der Feststellung einer erheblichen Verschlimmerung einer nachhaltig lebensverändernden oder lebensbedrohenden Erkrankung zum Inhalt hat.
Amtsgericht Jever: GOÄ-Nr. 34 von Zahnärzten berechenbar
Den gelegentlichen Einwand von privaten Krankenversicherungen und Beihilfestellen, der Zugriff auf die GOÄ-Nr. 34 sei Zahnärzten nicht gestattet, hat das Amtsgericht Jever anlässlich eines Gerichtsverfahrens widerlegt, in dem es um die Erstattung der Gebühren für diese Ziffer im Zusammenhang mit einer umfangreichen kieferorthopädischen Beratung ging. In der Begründung zum Urteil vom 15. April 1999 (Az. 5 C 347/98) findet sich folgender Passus:
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„Der Patient kann von der Krankenversicherung des Weiteren eine Erstattung der Gebührennummer 34 GOÄ beanspruchen. Der Zahnarzt hat der Ehefrau des Klägers kieferorthopädische Therapiemöglichkeiten dargelegt. Er hat daher Anspruch auf eine angemessene Vergütung. Hierzu kann die Gebührennummer GOÄ 34 herangezogen werden.“ |
Was sagen die Beihilfebestimmungen?
Im Ministerialblatt des Landes Nordrhein-Westfalen Nr. 29 vom 5. Dezember 2012 finden sich auf den Seiten 697 bis 710 einige Hinweise zur Gewährung von Beihilfen in Geburts-, Krankheits-, Pflege- und Todesfällen (Beihilferechtliche Hinweise zum zahnärztlichen Gebührenrecht).
Der Runderlass des Finanzministeriums B 3100 – 3.1.6.2. A – IV A 4 vom 16. November 2012 enthält bezüglich des Zugriffs auf die GOÄ unter Punkt 6.2 der Richtlinien den folgenden Hinweis:
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„§ 6 Abs. 2 GOZ regelt den gebührenrechtlichen Zugriff auf Leistungen, die im Gebührenverzeichnis der GOÄ enthalten sind. In bestimmten Fällen ist es möglich, dass der Zahnarzt auch Leistungen erbringen kann, die nicht im Gebührenverzeichnis der GOZ enthalten sind, aber im Gebührenverzeichnis der GOÄ beschrieben werden. In Satz 1 werden die Abschnitte, Unterabschnitte oder einzelne Gebührenpositionen des Gebührenverzeichnisses der GOÄ aufgeführt, die Anwendung finden können.“ |
Ein Ausschluss der Berechenbarkeit der GOÄ-Nr. 34 ist dieser Passage nicht zu entnehmen, der Zugriff zahnärztlicherseits ist im § 6 Abs. 2 GOZ hingegen exakt beschrieben:
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„2. Die Vergütungen sind nach den Vorschriften der Gebührenordnung für Ärzte zu berechnen, soweit die Leistung nicht als selbstständige Leistung oder Teil einer anderen Leistung im Gebührenverzeichnis der Gebührenordnung für Zahnärzte enthalten ist und wenn die Leistungen, die der Zahnarzt erbringt, in den folgenden Abschnitten des Leistungsverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte aufgeführt sind: 1. B I, B II, B III unter den Nummern 30, 31 und 34, B IV bis B VI, …“ |
Da sich die GOÄ-Nr. 34 in Abschnitt B II befindet und sogar im Paragrafen benannt ist, kann diese auch bei Beihilfe-Patienten berechnet werden. Der Patient soll seine Versicherung bitten, ihm nachzuweisen, dass eine Erstattungsfähigkeit dieser Gebührenziffer in den Beihilfe-Richtlinien ausgeschlossen ist. Ansonsten ist Beihilfe zu gewähren.