02.07.2015·Leserforum

Privatliquidation: Sie fragen – wir antworten!

| In diesem Beitrag beantwortet die PI-Redaktion Fragen von allgemeinem Interesse. Beachten Sie bitte: In einzelnen KZVen können regionale Abweichungen zu den hier genannten Festzuschüssen und Gebührenziffern gelten. Bitte setzen Sie sich daher bei Unklarheiten mit Ihrer KZV in Verbindung. |

Implantatkrone erneuern: Abrechnung?

Frage: „Bei einem Patienten wurde eine Implantatkrone erneuert. Die Entfernung der alten Krone war nicht möglich, daher wurde diese von okklusal geöffnet und mit dem Abutment in einem Arbeitsgang entfernt. Anschließend wurde eine Abformung und die Wiederbefestigung des alten Abutments durchgeführt. Die Krone haben wir als Provisorium umgestaltet und gleichfalls wiederbefestigt. Welche Leistungen können wir berechnen und ist die GOZ-Nr. 2290 zweifach anzusetzen?“

 

Antwort: Nach GOZ-Nr. 2290 kann nur die Entfernung der Krone berechnet werden. Die Entfernung und Wiederbefestigung des Abutments wird über GOZ-Nr. 9050 honoriert, da eine neue Krone gefertigt wird. Die Umgestaltung der alten Implantatkrone zum Provisorium kann im Eigenlabor erfolgen und zum Beispiel nach der BEB-Nr. 1409 (Umarbeitung vorhandene Krone zum Provisorium) berechnet werden, wobei das Einsetzen nach GOZ-Nr. 2270 erfolgt. Weitere Leistungen: 1 x 5170, 1 x 9050 (bei Anprobe), 1 x 9050 (bei Eingliederung) und 1 x 2200 für die Implantatkrone, gleich welcher technischen Ausführung.

Implantat-Erstversorgung mit Steg bei Restzahnbestand

Frage: „Bei einem Kassenpatienten wurden regio 43 und 33 Implantate für eine Stegversorgung gesetzt. Zahn 48 ist jedoch noch vorhanden und soll ein gegossenes Halteelement erhalten. Bekommt der Zahn 48 einen Festzuschuss für eine Teleskopkrone bei Restzahnbestand und handelt es sich um eine Regelversorgung? Welcher Festzuschuss wird für die Prothese gewährt?“

 

Antwort: Nach Ihren Angaben wird der Zahn 48 nicht mit einer Krone versorgt, daher kann der Festzuschuss 4.6 nicht angesetzt werden. Bei der Notwendigkeit einer dentalen Verankerung im Sinne der Festzuschuss-Richtlinien ist der Befund 4.6 nur für bis zu drei Restzähne ansetzbar, die auch mit einer Teleskopkrone versorgt werden. Die Grundlage ist in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses unter A. Allgemeines Punkt 2 niedergelegt. Dort heißt es auszugsweise: „Die Festzuschüsse zu den Befunden werden auf Basis der befundbezogenen, im Einzelfall tatsächlich eingliederungsfähigen Regelversorgungen ermittelt und erst dann gewährt, wenn die auslösenden Befunde mit Zahnersatz, Zahnkronen oder Suprakonstruktionen so versorgt sind, dass keine weitere Versorgungsnotwendigkeit besteht.“

 

Für die geplante Versorgung wird Festzuschuss 4.3 gewährt, es handelt sich um eine andersartige Versorgung. Nach GOZ können zum Beispiel folgende Ziffern notwendig sein: 1 x 0060, 1 x 4040, 1 x 5190, 6 x 9050, 2 x 5030, 1 x 5070 (Stegspanne), 1 bis 2 x 5080 (je nachdem wie viele Stegreiter in der Prothese über dem Steg eingearbeitet werden), 1 x 5070 (Prothesenspanne), 1 x 5210 (Zahn 48 erhält ein gegossenes Halteelement). Seit 2006 wird eine Prothese bei Restzahnbestand von bis zu drei Zähnen nach Befundklasse 4 bezuschusst. Das gilt auch, wenn eine skelettierte Prothese mit Metallbasis verwendet und die Prothese parodontal abgestützt und nicht schleimhautgetragen wird.

Nachträgliche Implantation und Einarbeiten in vorhandene Suprakonstruktion

Frage: „Wir wollen bei einem Patienten im Oberkiefer den letzten vorhandenen Zahn entfernen und dort ein Implantat setzen, das mit einem Locator versorgt werden soll. Die Matrize wird dann in den vorhandenen Zahnersatz in unserem Partnerlabor eingearbeitet. Der Patient trägt bereits seit Jahren eine Suprakonstruktion mit Metallbasis, die intakt ist. Welcher Festzuschuss ist hier anzusetzen – 6er oder 7er Befundklasse? Welche Leistungen können wir abrechnen?“

 

ANTWORT: Bei Ihrem Patientenfall wird einmal der Befund 7.7 gewährt. Die Einarbeitung der Matrize kann sowohl mit oder ohne Abformung erfolgen. Besteht ein atrophierter zahnloser Kiefer nach der ZE-Richtlinie 36b, stehen folgende BEMA-Gebührenziffern zur Auswahl: 100ai oder 100bi. Besteht kein Ausnahmefall, so kommen folgende GOZ-Ziffern in Betracht: 5250 oder 5260.

 

Für den Locator und die Matrize in der Prothese werden die GOZ-Nrn. 5030 und 5080 berechnet. In der Regel wird nach Befestigung des Locators die vorhandene Prothese in dieser Region ausgeschliffen, damit die Matrize dort Platz findet. Diese Maßnahme kann zum Beispiel nach der BEB-Nr. 8883 (Ausschleifen ZE zur Matrizenaufnahme, je Implantat) berechnet werden. Die Preiskalkulation erfolgt durch den Zahnarzt.

23 Teleskopkrone auf Zahn, Extraktion Zahn 13, Implantation, später Locator in Prothese einarbeiten

Frage: „Ein Patient trägt im Oberkiefer eine Teleskopprothese mit Metallbasis auf den beiden Restzähnen 13 und 23. Nun muss der Zahn 13 entfernt und dort ein Implantat eingesetzt werden. Nach der Einheilung wird ein Locator platziert und die alte Prothese entsprechend umgearbeitet. Handelt es sich nun dabei um den Festzuschuss 7.7 oder aufgrund der Befundänderung durch die Zahnentfernung um den Festzuschuss 6.5?“

 

Antwort: Wenn die Prothese nach der Extraktion umgearbeitet wird, kann hierfür der Festzuschuss 6.5 (Metallbereich) angesetzt werden. Da es sich in diesen Moment um eine Erweiterung der Prothese mit Abformung als Regelversorgung handelt, wird die BEMA-Nr. 100b als Honorar erhoben. Die Erweiterung im Dentallabor wird nach BEL II berechnet. Die spätere Einarbeitung eines Locators auf Implantat 13 führt nicht zu Festzuschuss 7.7. Die Textlegende lautet: „Wiederherstellungsbedürftige implantatgetragene Prothesenkonstruktion, Umgestaltung einer vorhandenen Totalprothese zur Suprakonstruktion bei Vorliegen eines zahnlosen atrophierten Kiefers, je Prothesenkonstruktion“. Ein Befund nach Festzuschuss 7.7 ist nur dann ansatzfähig, wenn ein zahnloser Kiefer vorliegt, was hier jedoch aufgrund des Vorhandenseins von Zahn 23 nicht zutrifft. Die Versorgung muss außervertraglich erfolgen, ein Festzuschuss wird nicht gewährt. Nach Kostenaufklärung und unterschriebener Überführung zum Privatpatienten (Formular § 4 Abs. 5d BMV-Z und § 7 Abs. 7 EKV-Z) wird dem Patienten ein privater HKP ausgehändigt. Dabei können zum Beispiel folgende ärztliche bzw. zahnärztliche Gebührenziffern erforderlich sein: 1 x 0030, 1 x Ä1, 1 x Ä5, 1 x Ä5000, 1 x 5030, 1 x 5080, 1 x 5250 oder 1 x 5260, für das Ausschleifen der Prothese je Implantat BEB-Nr. 8883 (Ausschleifen ZE zur Matrizenaufnahme, je Implantat).

Einarbeiten Teleskopkrone auf Implantat bei Restzahnbestand

Frage: „Ein gesetzlich versicherter Patient hat noch Zahn 34, der mit einer intakten Teleskopkrone versorgt ist, die Prothese ist funktionstüchtig. Beim Chirurgen wurde regio 43 ein Implantat gesetzt, das nun auch eine Teleskopkrone erhalten soll und in die vorhandene Prothese eingearbeitet wird. Können wir nebendem Festzuschuss 7.7 für die neue Krone die Festzuschüsse 1.1 und 1.3 ansetzen? Welche Gebührenziffern fallen an?“

 

Antwort: Ihr Patient erhält für das Herstellen und Einarbeiten der Teleskopkrone auf Implantat keinen Festzuschuss, da noch ein Zahn im Kiefer vorhanden ist und der Festzuschuss 1.1 mit Verblendung nach 1.3 nur bei natürlichen Zähnen gewährt wird. Der Festzuschuss 7.7 beinhaltet mitunter die Aussage, dass der Befund nach 7.7 gewährt wird, wenn die Umgestaltung einer vorhandenen Totalprothese zur Suprakonstruktion bei Vorliegen eines zahnlosen atrophierten Kiefers erfolgt. Der Kiefer ist jedoch nicht zahnlos, eine Totalprothese besteht nicht. Der Patient muss über die außervertraglichen Leistungen aufgeklärt werden und sollte das Formular nach § 4 Abs. 5d BMV-Z und § 7 Abs. 7 EKV-Z im Vorfeld der Therapie unterschreiben, eine Kostenübersicht in Form eines privaten HKP ist zu erstellen. Für die Leistungen können folgende GOÄ- und GOZ-Ziffern erforderlich sein: 1 x 0030, 1 x Ä1, 1 x Ä5,1 x Ä5000, 1 x 5170, 1 x 5040, 3 x 9050, 1 x 5260 und eventuell für das Ausschleifen der Prothese regio 43 die BEB-Nr. 8883 (Ausschleifen ZE zur Matrizenaufnahme, je Implantat). Ein Provisorium ist meist nicht erforderlich.

Kieferkammaufbau und externer Sinuslift

Frage: „Bei einer großen OP wurde der Zahn 26 entfernt und gleichzeitig der Kieferkamm mit aufwendiger Deckung (Membran) aufgebaut. Abgerechnet wurdedies mit der GOZ-Nr. 9100 bei erhöhtem Faktor. Weiterhin wurde ein externer Sinuslift nach Nr. 9120 mit Knochenaugmentation in der Kieferhöhle durchgeführt. Die Krankenversicherung möchte nur den externen Sinuslift nach Nr. 9120 und ein Drittel der Nr. 9100 begleichen – mit der trickreichen Argumentation, nur dies sei ‚je Kieferhälfte‘ möglich. Der Eingriff fand jedoch in der fazialen Schädelwand statt, der andere im Mund vom Gaumen aus. Wie würden Sie verfahren?“

 

Antwort: In diesem Fall hat die Krankenversicherung nach derzeitigem Stand der GOZ Recht. Auch wenn ein operativer Eingriff mit Augmentation an der fazialen Schädelwand, beim externen Sinuslift und dem Kieferkammaufbau in gleicher Sitzung und Kieferhälfte erfolgte, ist nach den Abrechnungsbestimmungen zur GOZ-Nr. 9100 diese Ziffer neben der Nr. 9120 nur zu einem Drittel berechnungsfähig.

 

Die GOZ-Nr. 9100 enthält folgende Leistungen: Aufbau des Alveolarfortsatzes durch Augmentation ohne zusätzliche Stabilisierungsmaßnahmen, je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich. Mit der Leistung nach der Nr. 9100 sind folgende Leistungen abgegolten: Lagerbildung, Glättung des Alveolarfortsatzes, ggf. Entnahme von Knochen innerhalb des Aufbaugebiets, Einbringung von Aufbaumaterial (Knochen und/oder Knochenersatzmaterial) und Wundverschluss mit vollständiger Schleimhautabdeckung, ggf. einschließlich Einbringung und Fixierung resorbierbarer oder nicht resorbierbarer Barrieren.

 

In den Abrechnungsbestimmungen zur GOZ-Nr. 9100 heißt es unter Punkt 4: „Wird die Leistung nach der Nummer 9100 in derselben Kieferhälfte neben der Leistung nach der Nummer 9120 (Anmerkung: externer Sinuslift) erbracht, ist ein Drittel der Gebühr der Nummer 9100 berechnungsfähig.“ Auch wenn sich die GOZ-Nr. 9100 ausschließlich auf den „alveolären“ Teil des Kieferknochens bezieht (Abschnitt, der die Wurzelalveolen enthält), ist eine Augmentation anderer Knochenbereiche derzeit in der Abrechnung nicht erfasst, sodass bei einer Operation der fazialen Schädelwand im Rahmen des externen Sinuslifts und zum Aufbau des Alveolarfortsatzes in gleicher Kieferhälfte die GOZ-Nrn. 1 x 9120 und 1/3 x 9100 berechenbar sind.

 

Wenn diese Maßnahmen sehr zeitaufwendig sind, kann selbstverständlich der Gebührensatz bis zum 3,5-fachen Faktor mit Begründung erhoben werden, aber ausgehend von der Drittel-Regelung. Wenn sich ein derartiger Fall wiederholt, sollte im Vorfeld der Behandlung schriftlich eine Honorarvereinbarung nach § 2 Abs. 1 und 2 GOZ für diese Drittel-Leistung mit dem Patienten vereinbart und von ihm unterschrieben werden. Der Drittel-Regelung steht kein Hindernis für eine Honorarvereinbarung im Weg, eine derartige Begrenzung wurde in die Abrechnungsbestimmungen zur GOZ-Nr. 9100 nicht integriert.

Kann man dem Patienten Portokosten berechnen?

FRAGE: „Seit Neuestem habe ich ein ‚Konsi‘-Lager. Bei Entnahme und Nachbestellung von Implantaten bin ich fast immer portopflichtig, was mich stört. Ist es möglich, Portokosten an einen Patienten weiterzugeben?“

 

ANTWORT: Porto- und Verpackungskosten (PVK) können als separater Posten gegenüber dem Patienten geltend gemacht werden. Es handelt sich dabei nicht um Sprechstundenbedarf, die PVK können einzelnen Patienten zugeordnet werden. Beachten Sie bitte, dass die PVK auch der Mehrwertsteuer unterliegen. Bestellen Sie beispielsweise ein Implantat, so werden die PVK mit 7 % MwSt. behaftet. Bestellen Sie eine Verschlussschraube, werden die PVK mit 19 % MwSt. behaftet. Kompliziert wird es, wenn Sie einen Artikel mit 7 und einen mit 19 % MwSt. ordern. In diesem Fall werden die PVK entsprechend dem Warenwert mit 7 bzw. 19 % MwSt. ermittelt. Somit werden im Praxis-PC mit der Zeit unterschiedliche PVK-Posten angelegt.